医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，每一分都关乎民生福祉与医保制度可持续发展。今年以来，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，各地医保部门迅速部署落实，会同相关部门查处了一批欺诈骗保案件。为充分发挥案件的警示、教育和引导作用，持续保持基金监管高压态势，现曝光7起个人欺诈骗保典型案例，以案为鉴敲响警钟！
2024年，北京市医保部门在协同公安机关打击倒卖医保“回流药”犯罪团伙专项行动中，通过大数据筛查发现异常数据并将目标锁定为外地来京务工人员于某、王某夫妻。2024年12月10日，北京朝阳警方在暂住地将于某、王某夫妻二人抓获，并在其租赁的仓库中起获57种涉案药品共计2932盒。二人到案后，对犯罪事实供认不讳，承认偶然的机会加入收药群后，印制大量“高价收药”的名片，在居住地附近的菜市场、小区周边发放，主动向路过的老人询问有无多余的医保药品。2024年，于某、王某，以低于市场价0.5—5元的价格，从老人手中收购药品，再以加价1—2元的价格转卖给下家。经核实，涉案药品金额高达11万余元。2025年5月，于某、王某二人均被北京朝阳法院以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑1年2个月，缓刑1年6个月，并处罚金2万元。下一步，北京市医保部门将对转卖药品的涉案参保人员依法进行行政处理、行政处罚。
案例三 湖北省孝感市参保人邱某、柯某利用门诊慢特病待遇倒卖医保药品骗保案
2025年2月，医保部门通过大数据分析发现，74岁的上海市职工医保退休参保人员胡某某2024年11月12日在上海某门诊部购买的药品，于2025年1月18日在外省市某药店出现了再次销售，存在倒卖“回流药”骗保嫌疑。上海医保部门立即启动专项核查，经审核询问，胡某某承认了转卖稳心颗粒、胃复春胶囊等药品的事实，并为他人开具糖尿病、帕金森病等相关用药。上海市医保部门对参保人胡某某依法依规做出处理，追回损失的医保基金5223.31元，并处罚款13320.00元。目前，案件已移送公安机关进一步侦办。
案例六 吉林省白城市参保人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销骗保案
2025年4月，吉林省白城市镇赉县医保局依托大数据分析发现城乡居民医保参保人骗保案件，涉事人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销，涉嫌骗取医保基金。镇赉县医保局立即启动专项核查，经调查核实，高某于2022年7月2日因交通事故住院，医疗费用已由肇事方支付，不符合医保报销条件。但高某隐瞒第三方赔付事实，前往镇赉县医疗保险经办中心申请报销，违规套取医保基金27394.69元。镇赉县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，已责令高某退回套取的医保基金27394.69元。目前，案件已移送公安机关进一步侦办。
2025年2月，天津市医保部门在与公安机关深化行刑衔接、共同研判线索时发现，参保人员张某存在冒用他人医保卡看病就医的违法行为。经查，张某近一年内时常感觉身体不适，为规避商保等待期而心存侥幸，她利用朋友的医保卡开展门诊检查、办理住院、实施手术等看病就医活动。由于张某与其朋友年龄相仿、相貌相似，就诊医疗机构医护人员并未发现端倪，从而骗取医保基金支付医疗费用11284.99元。天津市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令张某退回违规使用医保基金11284.99元，处罚款22569.98元，并暂停其医疗费用联网结算2个月。目前，该案件正与公安机关进一步衔接中。
